В работе Х Московской урологической школы, которая из-за эпидемии коронавируса COVlD-19 прошла в онлайн-формате, принял участие ведущий бизнес-тренер компании MedEthicsPro, к.м.н. Евгений Исаакович Ванетик. В рамках интерактивного семинара он предложил урологам обсудить тему коммуникативных навыков врача, которые необходимы для того, чтобы добиться доверия пациента и повысить его приверженность терапии.
Навыки общения в медицине
«Общение с пациентом – это наука, – пояснил лектор. – К примеру, во многих западных странах, в том числе Канаде и Великобритании, продолжительность курса «Общение с пациентами» в колледжах и медицинских университетах занимает 3,5 года. Причем результаты экзаменов по данному курсу находятся в линейной зависимости от количества жалоб пациентов: чем лучше оценки на экзаменах, тем меньше жалоб предъявляется к врачу. Данный факт – результат исследования, которое проводилось на большой выборке врачей, закончивших данный курс в разное время. Наука общения с пациентом укладывается в схему медицинской консультации (первичной или повторной), которая состоит из рациональной части (структурирования) и эмоциональной (выстраивания отношений). В первую очередь необходимо поговорить о первых двух этапах (начало консультации и сбор информации), на которых формируется доверие и где можно достичь определенного уровня приверженности».
Далее Е.И. Ванетик напомнил о существовании множества концепций выстраивания взаимоотношений врача и пациента – патерналистских, инженерных, партнерских и т.д. «Но на нашем семинаре мы будем рассматривать так называемую концепцию взаимности, которая включает в себя не только пациенториентированный подход (чтобы пациенту было удобно, понятно, комфортно), но и позицию взаимоотношений между пациентом и врачом, где каждый играет определенную роль и выполняет собственные действия и задачи, – сказал он. – И если эта концепция реализуется на практике, то повышается точность диагностики, улучшаются результаты лечения, увеличивается готовность оказать поддержку, усиливается удовлетворенность и пациента, и врача. Между ними развивается сотрудничество. У данной концепции всегда есть содержание, в рамках которого врач узнает предпочтения пациента и открыто сравнивает их со своими мыслями, причем он объясняет свою позицию не просто так, а соотнося ее с идеями пациента. Когда пациент вовлекается в такую беседу, он объясняет, какой план лечения для него более предпочтителен. Еще одна вещь, без которой данная концепция не работает, – это определенные качества врача, среди которых определяющими являются эмпатия, акцептация (безусловное принятие больного) и аутентичность (естественность поведения, согласованность чувств и их выражения)».
Ведущий объяснил: чтобы реализовать концепцию взаимности, врачу необходимо вначале развить определенные навыки. По его словам, к первой группе этих навыков относятся навыки содержания – то, о чем врач говорит. Ко второй – навыки процесса, т.е. как врач общается, формулирует и задает вопросы (кстати, в программе обучения американских и британских студентов насчитывается 73 навыка процесса, которые необходимо изучить). К третьей – навыки восприятия (о чем врач думает и что он чувствует).
Далее Е.И. Ванетик процитировал примеры вышеописанных навыков в форме диалога врача и пациента из книги Дж. Сильвермана со соавт. «Навыки общения с пациентами».
Первый диалог звучал так:
Пациент: В последнее время мне приходится вставать по ночам, чтобы помочиться.
Врач: Так, сколько раз за ночь? Струя вялая? Мочеиспускание затруднено? Моча после мочеиспускания подтекает?
Второй диалог:
Пациент: В последнее время мне приходится вставать по ночам, чтобы помочиться.
Врач: Так...
Пациент: И я очень много пью...
Врач: Интересно, так...
Пациент: У моей матери диабет. Как, по-вашему, может быть и у меня диабет?
Лектор прокомментировал эти диалоги: «Во втором диалоге вопросов практически нет, есть желание выслушать, одобрение слов пациента и побуждение к тому, чтобы он высказывался дальше. Навыки процесса с точки зрения постановки вопросов выстроены верно. Поэтому велика вероятность правильного восприятия и постановки верного предварительного диагноза. В первом диалоге содержание по сути верное, но навыки процесса не очень отработаны. Поэтому восприятие этих вопросов пациентом может быть искажено, в результате чего предварительный диагноз может стать ошибочным».
В другом примере, приведенном лектором, врач может испытывать раздражение по отношению к пациенту, что мешает выстраиванию правильной коммуникации и постановке верных вопросов. «Таким образом, концепция взаимности предполагает не только пациенториентированный подход, но и выяснение позиции пациента, и установление особой формы взаимоотношений с ним», – подчеркнул Евгений Исаакович.
Доверительный контакт с пациентом
В чем заключается доверие между врачом и пациентом? Лектор пояснил: «Чтобы выстроить настоящее доверие, необходимо предпринять определенные действия. Итак, из чего состоит доверие? Первое слагаемое – экспертность, т.е. демонстрация профессионального опыта в области того заболевания, ситуации, проблемы, которые волнуют пациента. Второе – намерение: искреннее, понятное и четкое изложение плана совместных действий в отношении пациента. Третье – отношения: не осязаемый, но важный контакт, на котором строится доверие».
Доктор Е.И. Ванетик познакомил аудиторию с базовой моделью выстраивания отношений «Болезнь/опыт болезни»: «Эта модель заключается в существовании двух позиций: у врача – позиция биомедицинская (ему необходимо выяснить симптомы, признаки заболевания, проанализировать результаты обследования и сопутствующую патологию), у пациента – позиция опыта: он не знает, как формулируются симптомы, и не может читать результаты исследований, но у него есть свои опасения, тревоги, чувства и мысли по поводу того, что с ним произошло. Когда происходит параллельное исследование обеих позиций и их интеграция, тогда возникает общее понимание и совместное принятие решения. А отдельно взятые позиции не приводят к нужному результату, и доверительного контакта не происходит».
Что же необходимо выяснять врачу, чтобы эта модель работала, а интерес к проблеме был общим? Отвечая на этот вопрос, ведущий сказал следующее: «С точки зрения биомедицинского взгляда, необходимо восстановить последовательность событий, проанализировать симптомы, провести расспрос по релевантным системам (в урологии – это мочеполовая система). Второе, что должно интересовать врача, – взгляд пациента: его идеи и убеждения, опасения, ожидания, чувства и воздействие всего этого комплекса на его жизнь. Кроме того, вместе врачу и пациенту необходимо прояснить информацию по поводу анамнеза, лекарственного анамнеза, личной и социальной истории».
Чтобы продемонстрировать отработку данных навыков, Е.И. Ванетик рассмотрел конкретный пример: «К урологу на прием приходит пациентка с циститом. Врач на основании своего опыта и клинического мышления принимает решение назначить антибиотик, подразумевая то, что на фоне такой терапии симптомы уйдут, в течение двух-трех дней у пациентки наступит облегчение и затем она будет получать терапию по схеме. Теперь рассмотрим ту же ситуацию с точки зрения пациентки. Она обращается к доктору за быстрой и неотложной помощью, так как испытывает страдания по поводу частых мочеиспусканий, боли, дискомфорта. Кроме того, она может испугаться, если появится примесь крови в моче. Она желает, чтобы ситуация как можно скорее завершилась. Однако пациентка не знает, насколько быстро подействует антибиотик. Поэтому, выясняя позицию пациентки, врачу приходится задумываться о нескольких вещах: какой результат лечения ожидает пациент сегодня и какой потом? Как соблюсти баланс между антибактериальной терапией, направленной на патогенез, и симптоматической, чтобы избавить пациентку от страданий? Как справиться с ситуацией таким образом, чтобы ожидаемый пациенткой результат был максимально достигнут.
Однако то, что беспокоит пациента, не всегда легко выяснить. Для этого используется множество коммуникативных техник, к примеру: прямой опрос, предположение, продолжение, рассказ о себе, улавливание невербальных сигналов, выслушивание, подтверждение, скрининг. Кстати, результаты исследований показали, что врачи порой неверно используют эти навыки: они часто перебивают пациентов, не давая им договорить вступительные слова в среднем через 18 секунд после начала разговора. И 94% таких случаев заканчиваются тем, что слово окончательно берет врач».
Лектор объяснил, что самым простым способом, где можно применить навыки процесса, является прямой опрос по поводу выяснения ожиданий и опасений пациента. В качестве примера он привел варианты вопросов врача к пациенту с целью услышать его мнение: «Как вы думаете, в чем причина боли? Как вы сейчас переносите этот дискомфорт в течение дня? Какой помощи с моей стороны вы ожидаете в отношении частого мочеиспускания? Что вас в большей степени беспокоит: боль, жжение, резь или частое мочеиспускание? Вы хотели бы быстро убрать беспокоящие симптомы или готовы потерпеть два-три дня?» Другим вариантом применения навыков процесса является рассказ пациента (в том случае, если у врача есть на это время). Он представляет собой простой и легкий способ узнать о переживаниях больного, в нем содержится ясная картина последовательности событий на ранних этапах консультации, существует возможность избежать двух параллельных монологов, проясняется параллельно и биомедицинский аспект, и пациентский.
Что касается улавливания невербальных сигналов, то здесь врач может понимать чувства и ощущения пациента, апеллировать к ним и таким образом прояснять более точную картину происходящего. К примеру, проверкой невербальных намеков может служить следующий вопрос: «Я чувствую, вас не вполне удовлетворяют объяснения, которые вам давали раньше. Я прав?..». Если есть моменты, связанные с интимными отношениями, о которых пациент пока не решился сказать, можно задать уточняющий вопрос: «Правильно ли я понимаю, что вас серьезно тревожат интимные отношения с супругой?».
Таким образом, выяснив ситуацию, необходимо решить, как быстро помочь пациенту и снять его тревоги и опасения, а также оправдать его ожидания.
Главную идею терапии необходимо донести до пациента – только тогда прием препаратов будет осознанным. И это будет влиять на комплаенс
Убедительная аргументация в ситуации, когда необходимо быстро начать лечение
«Для убедительной аргументации существует определенная схема, в основе которой лежат тезис, поддержка и обоснование, – пояснил лектор. – Целью тезиса является описание ситуации («Нам с вами необходимо как можно быстрее снять проявления воспаления»), целью поддержки – демонстрация понимания чувств пациента («Мне понятна ваша обеспокоенность. Действительно, за счет воспаления происходит раздражение стенок мочеиспускательного канала и, как следствие, неприятные симптомы, о которых вы мне рассказали»), целью обоснования – описание фактов, на которые врач опирается («Я назначу вам препарат N вместе с антибиотиком, потому что он быстро уменьшит боль и устранит частое мочеиспускание»).
Что касается практики убеждения больных с хронической урологической патологией, то здесь, по словам доктора Е.И. Ванетика, принципы построения диалога должны базироваться на следующих моментах: объяснения пациенту ситуации («После удачной операции по поводу аденомы вам потребуется лекарственная поддержка»), высказывания экспертной точки зрения («В вашей ситуации оптимальным решением будет прием препарата N в форме свечей»), предложении дальнейшего действия («Вам необходимо начать лечение сегодня-завтра. Лучше начать использовать ректальные свечи 10 дней. Далее, если вы будете испытывать дискомфорт от применения свечей, можно перейти на таблетки еще на 10 дней») и приведение фактов в поддержку своего мнения («По моему опыту в ситуациях, похожих на вашу, при точном соблюдении схемы эффект будет просто отличным, если был дискомфорт – он уйдет. По УЗИ мы увидим, что отек ушел и ткани восстановились»).
«Главную идею терапии необходимо донести до пациента – только тогда прием препаратов будет осознанным. И это будет влиять на комплаенс», – резюмировал лектор.
